はじめに：日本だと当たり前の健康保険
アメリカに意気揚々と入国、生活のセットアップも完了し、これから学業に仕事、全力で新しい環境に邁進。ちょっと待ってください、ちゃんと健康保険の内容を見れてますか？学校がカバーしている、企業が指定した保険に入っている、もちろんそうかもしれません。でも、日本とアメリカでは根本的に医療制度と費用が全く異なります。油断していると自分のように、$10,000の請求を受け取ってしまう、そんな風にはならないようにしっかりとアメリカでの医療保険を理解しておきましょう。
日本にいた頃は、企業や自分の住む都市での保険があり、全く理解もなかった。アメリカでは日本のような、「全国民を公的な医療保険でカバーする仕組み」、と少し異なります。日本では、原則として住民は何らかの公的医療保険に加入しています。具体的には、会社員であれば被用者保険、自営業者などは国民健康保険、高齢者向けには後期高齢者医療制度があります。診療報酬は国が定め、患者の自己負担は多くの人で原則3割で、年齢や所得に応じて軽減や高額療養費制度があります。つまり、入る保険は分かれていても、全国民加入と給付の標準化が強いのが日本と言えます。
一言で言うなら、「日本では病院での診察料金は3割負担」、といった内容でしょう。
それに比べてアメリカではどうでしょうか。
アメリカの場合、健康保険は勤務先の会社経由での保険や、個人でネットや保険会社から個人的に買う民間保険、65歳以上など向けのMedicare、低所得者向けのMedicaid、州がオファーする保険等があります。良く聞く話かもしれませんが、保険料を払えない・加入できなかったりして、無保険の人もいます。日本と異なり、米国では住んでいる都市・雇用状況・年齢・所得などで保険が日本以上に大きく変わるのが特徴と言えます。
同じく一言で言うなら、「アメリカでは自分の持っている保険によって、負担額は全く異なる」、という事になるでしょう。もう一点重要な点としては、自分の入っている保険で訪問できる病院に制限があるとい部分でしょう、運転や歩いて見る病院全てに行ける、という訳でもありません。アウトオブネットワークの病院に行って、大きな金額を請求された、という事もあり得るでしょう。
だからこそ、今一度自分の入っている保険の付保内容や条件を確認する事が大事だと言えます。いざとなって大きな金額を請求された時に、ちゃんと貯蓄を準備できているか、請求額が正しいかの確認、どのように支払うか、多々問題が発生します。
アメリカの保険とは：日本と大きく異なるいくつかの内容
アメリカでは、日本で払う保険料(プレミアム、毎月・毎四半期払う保険維持費用)に加え、PPOかHMOか、deductible（免責額）、copay、coinsurance などの設計が保険商品ごとに大きく異なります。そのため、全く同じ受診でも加入プラン次第で個人での負担金額も大きく変わってきます。大きく異なる内容を見てみましょう。
PPOとHMO
真っ先に戸惑うのが、PPOとHMO、の違いでしょう。まず、PPOの方が高く・フレキシブルだと言えます。
PPOは、Preferred Provider Organization、の略です。最大の特徴は、保険会社が契約する医療機関ネットワーク内の医師を自由に選べ、専門医への紹介状なしで受診できる自由度の高さです。つまり、ネットワーク内の病院なら専門医にもすぐ診てもらえます。
HMOは、Health Maintenance Organization、の略です。保険会社が契約する医療機関ネットワーク内の医療機関・医師のみを利用する代わりに、保険料や自己負担額（Copay）を低く抑えた保険です。最大の特徴は、事前に指名した主治医（PCP, Primary Care Provider）の紹介状がないと専門医の診察を受けられないという点でしょう。
PPOの場合、すぐにネットワーク内の専門医に見てもらえる。
HMOの場合、主治医からネットワーク内の専門医に見てもらえるようにリファレンスをお願いしてから見てもらう。この1ステップがある事で、即日に、という事がなかなか難しくなります。
共通している点としてはネットワーク外の病院や診療は非常に高額になると言えます。自分の保険のネットワークで見てもらえる病院一覧は事前に調べて、いざというときに行く準備はしておくと良いでしょう。
Deductible(免責額)
Deductibleは、保険があなたの医療費をカバーする前に、1年の中でまず自分が負担する金額です。たとえば deductible が $3,000 なら、その年の対象医療費について最初の $3,000 は基本的に自分で払います。日本のようにいきなり3割が適用される訳ではなく、$3,000(Deductible)を到達してから、保険の3割適用が始める、と理解すると良いでしょう。合わせて、保険は1年間(だいたい1月1日から12月31日)での通算になるので、翌年になるとゼロからスタートするという点も要注意でしょう。
Copay (診察料)
Copayは、受診や薬ごとに払う定額です。一例としては、
- 一般外来：$25
- 専門医：$50
- 処方薬：$15
のように、診察料と認識すると良いでしょう。こちらの金額等も加入するプラン事で決まっています
Coinsurance (負担割合)
Coinsurance は、対象医療費のうち自分が払う割合です。たとえば coinsurance が 20% なら、deductible(上記だと$3,000) を満たした後は、対象額の 20% を自分が払い、残り 80% を保険会社が払います。
具体例：
自分一人で以下のような保険に入っているとしましょう。
HMOプラン
Deductible $3,000 (1/1~12/31が年度)
Copay $100
Coinsurance 30%
- 毎月premium（保険料）を払う
- 医療を使うと、まず deductible を満たすまで自己負担
- その後は、サービスによって copay または coinsurance を払う
- 請求額が$1,000の場合
そのまま、$1,000払う
- 請求額が3,000の場合
そのまま、$3,000払う
- 請求額が$5,000の場合
Deductibleの$3,000を$2,000オーバーしているので、
自己負担は、$3,600 ($3,000 + 30% * $2,000)
保険会社負担は、$1,400 (Deductibleを取り除いた分の70%)
となります。
その後に発生する費用は、基本的にCopayとCoinsurance金額を払う。
例えばこの後に、専門医で$2,000が発生した場合、
自己負担は、$700 ($100 + 30% * $2,000)
保険会社負担は、$1,400 (上記ですでにDeductibleを使い果たしているので、追加請求の70%)
といったイメージです。
Medicalに加えて、VisionやDental等も個別にあり、自分が持っているMedicalにVisionやDentalも入っているかちゃんと確認しておくと良いでしょう。入ってなかったり、Medicalのネットワークが良くなかったりすると、VisionやDental Insuranceも個別に入ったりできます。
具体的なプランを見てみる
ベースとなる、毎月払う保険料(Premium)は、前述の通り、年齢・住所・プラン等で大きく変わってきますが、一例としていくつかのプランを見てみましょう。
PPOとHMOの両方のプランをイメージで載せています。保険料や金額は州・年齢・プランで異なりますが、それぞれのプランで金額や条件が異なるのが分かると思います。
企業や学校で指定されるプランもあるでしょうが、だいたいは自分でいくつかのプランから選べる事がほとんどです。例えば、会社での負担はDで、それ以上の場合は差額を自己負担といった事も良くあります。
このプラン明細を見ながら、実際に自分がどれくらい利用があるかなども検討して決めると良いでしょう。特に子供がいる場合や、子供の出産に伴う費用は大きくなりますので要注意です。
出産に伴う費用：AとCで比較してみよう
アメリカでの出産は高額になる、でもいくらかかるの？
一例として見てみましょう。仮に年度内で出産の9か月期間が発生し、合計の医療費用が$15,000であった場合を検討します。実際には毎回のVisit内容・金額でCopayとCoinsurance費用はケースバイケースです。
Aのプランであれば、
- Deductibleの$300
- Copayの$1,000 (Primary CareとSpecialistで合計20回ほどの訪問と想定、平均$50/visit)
- Coinsuranceの$2,940 (簡単に$14,700の20%としましょう)
合計$4,240が発生。
Cのプランであれば、
- Deductibleの$3,000
- Copayの$1,500 (Primary CareとSpecialistで合計20回ほどの訪問と想定、平均$75/visit)
- Coinsuranceの$3,600 (簡単に$12,000の30%としましょう)
合計$8,100が発生。
ここでもう一点、毎月払っているプレミアムも加味して、金額を見てみましょう。
- プランAの場合
保険料：$9,000 (9か月)
医療費：$4,240 (上記)
合計：$13,240
- （会社の保険などで）プランCが与えられているが、差額を自己負担しプランAにする場合
保険料：$4,500 (9か月)
医療費：$4,240 (上記)
合計：$8,740
- プランCの場合
保険料：$4,500 (9か月)
医療費：$8,100 (上記)
合計：$12,600
このように、(会社が保険に入れてくれて)医療費だけを自分が負担する場合、(会社に保険がなく)全てを自分が負担する場合、(会社保険プランと自己選択プランとの)差額を自分が負担する場合、で出費金額が大きく異なってきますし、家族の負担分等も考えると日本よりも複雑に保険システムが設計されている事が分かると思います。
医療費や診察料の大きな負担が発生するかもしれないという場合は、よりカバー範囲や条件が良い医療保険に入っておくと安心でしょう、その分毎月の保険料支払は大きくなります。
まとめ：アメリカでの保険はちゃんと理解しておこう
上記のように、アメリカでの保険はシステムそのものが日本と大きく異なり、ちゃんと理解をしてないと良くわからないまま請求額を払う事になってしまいます。上記以外にも、保険の他州で使えるかのネットワーク、Out of Pocketシステム、等色々と複雑な設計もあります。
アメリカでは保険料や医療費が高額になると言いますがちゃんとした準備をしていれば、心構えはできると思いますし、保険会社の間違った請求にも指摘ができるようになります。自分は$10,000という請求をいきなり送付されながらも、ちゃんと説明・交渉をして$200くらいまでに落としましたし、自らの理解という部分は必須でしょう。
皆さんのアメリカでの活躍には健康な心身が必須ですし、医療には心配を持たずに生活できるように、しっかりと自分のプランを見直し・理解しておきましょう！